94歳の父、病院での口腔ケア時の水分起因による窒息について

person70代以上/男性 -

施設では口腔ケアスポンジで介護職員さんに口腔ケアをして頂いてましたが、誤嚥性肺炎で入院し回復してきていたのですが、ある日入院先で、朝の口腔スポンジで口腔ケア後に、看護師が離れた後、酸素濃度60までおち、危篤状態となったと病院から連絡ありました。

病院側主治医の説明によると、口腔ケア時の水分が喉にたまり窒息状態になってしまってたとのこと。
「気をつけてはいますが、自分で吐き出せなかったのだと思います」との説明でした。

施設でさえ口腔ケアスポンジの水分は当然ながら固く絞って対応していて、このような事態は一度もなかったのに、病院での嚥下機能低下している患者への対応としては不十分と考えます。

質問内容としては
医療従事者の先生方の公平な見解でのご意見を賜りたくよろしくお願い致します。

その時に口腔ケアした男性看護師から第一報の危篤電話があったのですが、その時は口腔ケアしようと朝、部屋に行ったら酸素濃度60だったという説明でしたが、後で主治医にその看護師の看護記録を元に説明受けると、口腔ケアした時の水分が原因で口腔ケア後に窒息したという説明でした。
最初の看護師の説明が事実と違うのも疑問です。

そしてこれを、きっかけに親は状態急変し死亡しました。

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