70代母親、大動脈弁置換術後の脳出血、回復期リハビリ病棟入院2ヶ月。

70代以上/女性 - 2021/02/28

70代の母親のことです。
昨年10/7 大動脈弁狭窄症のため弁置換術後、8日に酸素化が悪化し、急性呼吸不全の診断。
その後エクモ使用→離脱→人工呼吸器を経て、
呼吸状態は改善し、自発呼吸できるようになりました。

その後も意識状態が悪く11/11にCTにより、水頭症の診断。
後頭蓋窩 硬膜下血腫のため小脳と脳幹が圧迫されているとのこと。
(出血時期は不明)(心臓術前のMRIは異常なし)
緊急で開頭血腫除去手術となりました。
脳の手術後、口からの管を抜くために気管切開。
経鼻栄養が続いています。

年末にリハビリ目的のため、回復期リハビリ病院へ転院。

本人はなぜここの病院にいるのか理解できないようで、
早く帰りたい、むかえにきて、と言います。
(気管切開しているので、筆談や口を動かして伝えようとしてきます)
(オンライン面会です)
看護師さんにもきつく当たったり、
拒否も強いようで、特に嚥下リハビリがすすんでいません。
転院当初見られていて、少しおさまったかな、と感じていたせん妄のような症状が
ここ数日またあらわれていて、
幻覚のような話をしたり、表情も暗く、
大好きな孫の名前が出てこない、など、
本人もつらそうです。
現在の病院は３月中に退院と言われていて
リハビリ医師からは、療養型病院への転院をすすめられましたが、
家族としては、在宅での介護を考えています。(要介護5です)
家に帰る前に少しでも回復を、と後２ヶ月の回復期リハビリ病院への転院を
ソーシャルワーカーさんとの相談で打診していただいてますが、
受け入れ先は決まっていません。
(回復の見込みがないとのことで、断られているようです)

・今、まず何をどこに、誰に、相談するべきですか。
・もし胃ろうを考えるとしたらどのタイミングが良いですか。