嚥下機能の判断と実際に起きた誤嚥について

70代以上/女性 - 2024/09/02

施設にいた母のことです。
よろしくお願いいたします。

前歯前欠損、下の歯も多少しかない状態だったので初めは全粥、きざみ食でした。

本人のごはんが食べたいという訴えにより、いつのまにか白米が提供されていました。

施設は嚥下機能評価に問題はなかったからその判断にしたといいました。

しかし入れ歯もされておらず、今回誤嚥し、死亡しました。
肺の末端にまで白米の形の残渣が詰まっていました。

疑問は、前歯が前欠損していたら、奥歯がない状態で、常食白米を潰してだんご状に形成し、食道に送れないと思うのですが、
誤嚥とは関係ないのでしょうか。
白米にしたことで死亡したと思っていますが因果関係はないのでしょうか。
いかが思われますか。